| Nro |
Código Certificado CAT |
Placa de Rodaje |
Código del Accidente |
Código del Siniestro |
Lugar de Ocurrencia |
Fecha de Ocurrencia |
Fecha de notificación a la AFOCAT |
Tipo de Cobertura |
Fecha de Movimiento |
Tipo de movimiento |
Monto de movimiento |
Costo total |
Monto beneficios pagados |
Monto pendiente de liquidación |
Monto pendiente de pago |
Fecha de solicitud |
Datos del Conductor |
| Tipo de Documento de Identidad |
Número de Documento de Identidad |
Apellido Paterno |
Apellido Materno |
Primer Nombre |
Segundo Nombre |
| 10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
90 |
100 |
110 |
120 |
130 |
140 |
150 |
160 |
170 |
180 |
190 |
200 |
210 |
220 |
|